緑内障
緑内障とは
緑内障は、視神経が傷んで視野が欠けてしまう病気です。
白内障と並んで中高年の代表的な眼の病気で、40歳を超えると10数人に1人は緑内障と言われています。目の中の房水（ぼうすい：目に栄養を運ぶ液体）が排泄されにくい、または排泄されない状態になり眼球中の圧力（眼圧）が高くなることで視神経が損傷することで発症します。また、眼圧が正常であっても緑内障がおこる場合もあります。日本人には、この「正常眼圧緑内障」が最も多く、自覚症状が乏しいため発見が遅れ、気づかない間に進行することが多いため、40歳を過ぎたら眼科で定期的な検査を受けましょう。
緑内障の分類
原発開放隅角緑内障
房水（ぼうすい：目の中の水）の出口である線維柱帯が徐々に目詰まりし、眼圧が上昇します。ゆっくりと病気が進行していく慢性の病気です。
このうち、眼圧がいわゆる正常範囲（10～21mmHg）にありながら視神経が障害されるタイプの緑内障を正常眼圧緑内障といいます。
近年行われた全国的な調査の結果から、緑内障の約7割が正常眼圧緑内障であり、また欧米にくらべて日本人に多いことがわかりました。
原発閉塞隅角緑内障
隅角が狭くなり、ふさがることで房水の流れが妨げられ（線維柱帯がふさがれて）、眼圧が上昇します。慢性型と急性型があります。
原発閉塞隅角緑内障では、急速に隅角が閉じてしまうことで、劇的で著しい眼圧上昇を来すことがあり、これを一般に急性緑内障発作と呼びます。急性発作では、眼痛、頭痛、吐き気などの激しい自覚症状が出現します。
続発緑内障
あらかじめ眼や全身に何らかの病気があり、それが原因で眼圧が上昇するために起こる緑内障です。開放隅角の場合もあれば、閉塞隅角の場合もあります。
外傷、角膜の病気、網膜剥離、目の炎症など、他の目の疾患による眼圧上昇や、ステロイドホルモン剤などの薬剤による眼圧上昇も原因となります。ステロイド剤を定期的に服用されている方は定期的な経過観察が必要と思われます。
発達緑内障
生まれつき隅角に異常があるタイプの緑内障です。多くの場合、早期に手術療法を行います。
治療
治療としては、眼圧を下げることによって視野狭窄の進行を止めることを目標とした「薬物療法（点眼薬）」「レーザー治療」「手術」などの中から患者さんにあった治療法を選択していきます。
薬物治療
多くの緑内障では、薬物療法が治療の基本となります。眼圧を下げる効果のある目薬を点眼します。具体的には、「房水の産生を抑える効果がある薬」や、「房水の流出を促す効果がある薬」を点眼して、眼圧を低下させます。もともと眼圧が高くない人でも、眼圧を下げることによって、病気の進行を抑えることができます。
目薬は病状を維持するためのものです。症状が改善しないからといってやめてしまわず、長期的に根気よく続けていくことが重要です。
目薬には多くの種類があり、病気の重症度や緑内障のタイプ、眼圧の値などを参考にしてどの点眼薬が有効かを考えていきます。ここ数年で点眼薬で良好な眼圧コントロールを得られるようになりましたが、1種類で十分な効果が得られない場合には数種類の点眼薬を組み合わせる場合もあります。点眼方法が上手になれば点眼薬の効果を引き出せ、副作用も少なくなります。
レーザー治療・手術治療
緑内障治療の基本は目薬ですが、点眼薬を使っても視野の欠損が進行する場合には、外科的治療を行います。レーザーを房水が排出される部分（線維柱帯）に照射し、房水の流出を促進する「レーザー療法」や、手術で房水の排水路である線維柱帯を切り開くことで眼圧を下げる「線維柱帯切開術」や線維柱帯の一部を取り除いて房水の逃げ道をつくる「線維柱帯切除術」などがあります。最近は房水の排出を改善するために留置する器具（インプラント）も認可され、緑内障の手術はますます細分化されてきています。
線維柱帯切開術 フックロトミー
近年、緑内障分野では、低侵襲であるMIGS（micro ［minimally］ invasive glaucoma surgery）が推奨されています。この手術もその中の一つです。
目詰まりしている線維柱帯を切り開き、本来の流出路であるシュレム管に房水を流す手術です。 この手術は最近大変な進歩を遂げました。小切開からの手術が可能となり、手術時間も非常に短くなりました。おおよそ手術時間は、5分程度で終了します。
まず点眼麻酔を行ないます。角膜を小さく切開し、前房内麻酔を行ないます。そこからフックを眼内に挿入し、線維柱帯に沿って切開します。手術後、房水は切り開かれた線維柱帯部分からシュレム管へ流れ、静脈へ吸収されます。
線維柱帯を切り開くと、静脈から眼の中へ血液が逆流します。手術の後はその出血のために見えにくくなります。出血が吸収されて見えるようになるまで2日～1週間かかります。
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繊維柱帯切除術 トラベクレクトミー
線維柱帯を一部分切除し、房水の出口を別に作る手術です。
まず結膜と強膜を切開し、線維柱帯を一部、切除します。また、切除した線維柱帯部分に虹彩が癒着しないように、虹彩も一部切除します。房水の流れ出ている通路が塞がらないように、傷口が癒着しにくくする薬（マイトマイシンC）を結膜と強膜に浸（ひた）します。最後に、切開した強膜と結膜を再び縫合します。手術後、房水は線維柱帯の切除された出口を通り、強膜の切開創の隙間を通って結膜の下に流れ、結膜の血管から吸収されます。結膜の下に房水が貯まるようになり、この膨らみを濾過胞（ブレブ）といいます。
この術式は、強膜にナイロン糸を５本から7本縫合しますが、術後にレーザーで少しづつ切ることによって、眼内から眼外の結膜の下への房水の流れる量を調節します。生体組織は癒着する方向に進みますので、この手術は、糸を早く切りすぎても、眼圧が低下しすぎて合併症を生じさせてしまいますので、糸を切るタイミングには注意が必要な術式です。
チューブシャント手術
前房腔または硝子体腔に挿入したシリコン性のチューブを通して，眼内の房水が眼外に流れます。房水は最終的に赤道部強膜に固定されたプレート部から周囲の軟部組織に吸収され，眼圧下降が得られます。
あらゆる手術によっても眼圧下降が得られない等の難治性緑内障患者を対象に行われる手術です。 最近は、安定した手術成績であったり、安全性も確認されておりますので、早期にこの手術が選択されることもあります。
下図のようなインプラントを眼内に挿入することにより眼圧コントロールを可能にします。従来の治療法でコントロールできない眼圧上昇に対して緑内障バルブの使用は有効的な治療であると考えられます。 この手術を多く手がけておりますが、術後の眼圧は術直後から安定し、またそのお陰で他の緑内障手術よりも患者様の通院頻度が大幅に少なくなっています。
アメード緑内障パルブ FP7
エクスプレスチューブシャント術
エクスプレスという装置を使用する手術です。右記にエクスプレスの図を示します。図のように小さな装置を強膜内に挿入します。これにより眼の中の水を一定量だけ外に逃がすことが可能となります。
この装置を使用しないと、症例ごとに外に出る水の量がやや不安定になります。
水が逃げすぎると眼圧が下がり過ぎて「低眼圧症」という合併症を引き起こします。この手術は、水が外に出る量を一定にすることで、低眼圧症のリスクを減らす効果があります。また、水の通り道が閉じて（手術創が癒着して）しまうと、手術の効果が無くなってしまいます。この装置はよほどのことがない限り、内腔が閉塞しませんので、水の通り道が閉塞しにくくする効果もあります。
適応症例は、点眼治療や線維柱帯切開術でも眼圧が下がらない中等度から重度の緑内障に適応となります。
